[導讀]醫改下一步，除了進一步完善醫保體系，供方的改革應是未來重要著力方向，也就是對社會資本開放醫療服務市場，同時減少行政干預，引入市場競爭，為各類醫療服務的提供者創造一個平等競爭的環境。
自2009年4月新醫改方案正式亮相，至今已近三年，按照與新醫改方案同時出臺的《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011）》時間表，也正值新醫改第一階段的收官時刻。
回首過去三年的新醫改，在全國人大常委會副委員長、北京大學原常務副校長、醫學部主任韓啟德看來，最大的成果即是“全民醫?！?。繼“新農合”普遍鋪開之后，針對城市無業人員的城鎮居民醫保制度也已全面建立。
究其根本，醫療也是一種服務，存在購買者和提供者，一般稱之為“需方”和“供方”。由此，相關的改革需要從供需雙方同時著手。
在醫療領域，需方改革需要解決誰來付費，以及錢從哪里來的問題，從而建立覆蓋全民的醫療保障體系，讓民眾分享經濟發展成果。
在一個強大的需方——醫保崛起的同時，作為服務提供者——醫院的改革也亟待深化。應該看到，新醫改三年來，在供方改革方面措施不少，比如以建立公立醫院法人治理結構為中心的“管辦分開”、付費機制改革、健全基層醫療服務體系等等。改革方向無疑是正確的，不過，打破既有利益格局殊為不易，時至今日，醫療行業依舊存在管制嚴格，競爭不足的局面。
此種情況下，除了向廣度和深度進一步完善醫保體系外，對于供方的改革應是未來醫改的主要著力方向，也就是要讓公立醫院在內的供方提升服務效率和供給量，破解“看病難”“看病貴”難題。
具體而言，一方面公立醫院自身需要改革，盤活存量，對其的價格管制也需逐步取消，使公立醫院成為獨立的市場主體。同時，衛生行政部門需進一步改變監管方式，真正實現“管辦分離”。此外，一個關鍵之舉是放開市場，大力引入社會資本，并給予其公正待遇，令其與公立醫院形成競爭關系，從而增加醫療資源供給，以滿足多層次的醫療需求。
在此前提下，作為購買醫療服務的醫保機構則要完善付費機制，建立起與供方平等博弈的價格形成機制，認真扮演起埋單者的角色。
歷經三年，“醫改已進入深水區?！?011年11月，衛生部部長陳竺在第十三屆全國實驗血液學學術會開幕式講話時如是說。
——編者
“基本醫療保險覆蓋范圍繼續擴大，13億城鄉居民參保，全民醫保體系初步形成”。正在舉行的2012年全國“兩會”上，總理溫家寶宣布中國在2011年已步入全民醫保時代。
全民醫保時代
新醫改三年來，中國政府致力于擴大醫保覆蓋面，實現全民醫保，尤其是通過加大財政投入，將低收入群體農民和城鎮無業居民納入基本醫療保險體系，成就巨大。
從醫保體系建設這個層面上來說，新醫改設立的目標已初步實現。在2009年1月通過的《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（下稱新醫改方案）中，對于完善各類醫療保險制度，提高參保人員待遇水平和擴大覆蓋面，規定得較為全面。其中提出，三年內，由城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療組成的基本醫療保障制度，要覆蓋城鄉全體居民，參保率均提高到90％以上。
在基本覆蓋全民的基礎上，通過政府補貼的方式，使得醫療保障水平也相應提高。
2011年，政府對城鎮居民醫保和新農合的補貼水平從原來的最低120元，提高到人均200元，2012年又將進一步提高到人均240元的水平。按照計劃，到2015年，這一數字還將增長至360元。與之相應，參保者的繳費水平也有所提高。
在北京大學政府管理學院教授顧昕看來，在覆蓋面擴大和補貼額增加的同時，醫保所面臨的另一項重大挑戰，在于基本保障體系能不能保住“基本”。所謂“?；尽?，也就是醫保體系的保障水平究竟達到多高的水平，一個直觀的衡量標準，就是醫保的報銷數額在參保者的醫藥費用中所占的比例。
而各方對于“?；尽钡哪繕艘延泄沧R，人力資源和社會保障部在2012年1月舉行的新聞發布會上宣布，今年，醫保政策范圍內住院醫療費用支付比例普遍將達到70%。
顧昕認為，對于這一目標，僅靠提高補貼水平和繳費水平仍不夠，要實現基本醫療保障體系的可持續性發展，醫藥費用的增長幅度進行控制，即在“開源”的基礎上，還必須“節流”。這意味著必須對醫療費用的快速增長的勢頭加以扼制。
因此，如何建立起一套醫療費用的市場價格形成機制成為關鍵。這也是各地正在推進的醫保付費機制改革之初衷。
培養大買方：“節流”探索
領全國醫改之先的鎮江，于1995年即開始付費機制改革探索。
在此之前，全國的醫療服務皆為“按項目付費”，即為醫療服務過程中所涉及的每一服務項目制定價格，這種付費方式優點在于操作方便，但由于醫療機構的收入與其提供的服務項目數量直接相關，不少醫療機構以過度醫療服務和誘導需求來增加收入。衛生部部長陳竺將“按項目付費”與“以藥養醫”稱為衛生系統的兩大“毒瘤”。
1994年即已參與籌備付費機制改革的時任鎮江市衛生局規劃財務處處長李一平回憶，在此項改革啟動之前的三年間（1992年－1994年），鎮江境內醫院業務收入年均增長33.4%，遠超同期GDP和居民收入增幅，“看病貴”已成為現實。
較早意識到問題嚴重的鎮江，遂試圖破解這一難題。同一年，當時的國家體改委、財政部、勞動部、衛生部共同制定了《關于職工醫療制度改革的試點意見》，城鎮職工醫療保障制度改革開始推進。經國務院批準，鎮江與江西九江成為僅有的兩個試點市，即著名的“兩江試點”。
此后的17年間，鎮江市醫療費用結算辦法經歷了從“按服務單元付費”、 “總額控制”、“個人賬戶按實支付、統籌基金總額控制”、“總額預算、彈性結算和部分疾病按病種付費”，直到現在的多種付費方式結合的復合式結算辦法五個階段。
而在多種付費方式中，“總額預付”當為核心。其主要是通過對參保人數、年均接診總人次數、次均接診費用水平等數據，測算醫療費用支付總額，由醫保機構定期預撥，實行總額控制、包干使用、超支分擔的支付方式。
據李一平介紹，經過醫保機構與醫院方幾度博弈后，鎮江于1999年引入總額預算制度，以后鎮江醫保付費體系漸趨完整。
此輪新醫改的近期目標之一，便是緩解“看病貴”的問題，而對于付費機制改革的推進，從國家到地方，亦不遺余力。2011年6月初，人社部頒布了《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》，即提出結合基金收支預算管理加強總額控制，探索總額預付。同一時期，主管新型農村合作醫療的衛生部，也將醫保付費改革，尤其是推行按病種付費視為促進醫療機構改革的重要抓手。
在此背景之下，總額預付，漸成醫療服務控費的主要方向，不少省市相繼開展以總額預算為主的付費機制改革嘗試，且多以鎮江為模板。如上海計劃今年在所有市屬三甲醫院推行總額預付。福建、山東等地也計劃實施醫?？傤~預付。而17個公立醫院改革試點城市，自2010年始，全部展開了醫保付費機制改革。
“超總控”現象
2012年2月9日上午，鎮江市第一人民醫院（下稱鎮江一院）院長朱夫向《財經》記者表示，實施總額預算后，鎮江一院的財務制度有了很大的改變。此前，采購的醫用耗材和藥品越貴，醫院獲得的藥品加成越多，醫院業務收入越高。按照政策初衷，在總額預算的天花板下，唯有控制成本支出，院方才有贏利的空間。
為此，朱夫在2004年聘請注冊會計師姚恒祝擔任專職財務副院長，開始實施類似企業的“全成本核算”。
朱夫在出席一些醫院院長年會或研討會發言時，最常說的一句話就是：“你們的好日子也沒有幾天了，我的今天就是你們的明天?！?/p>
然而，超過總額控制的現象幾乎每年都在重現，醫院通常把這種情況稱為“超總控”。
鎮江一院的2008年－2011年業務收支狀況顯示，醫院業務收入從2008年的3.97億元上升至2011年的6.4億元，而同期的“超總控”也由1741萬元上升至2984萬元?！巴ǔＪ敲磕甑?月份、8月份就開始‘超總控’了?！币阕Ｕf。
對此，前后兩任鎮江市醫保局局長林楓、陳新中分析，“超總控”固然與醫?；鸨仨氂兴Y余的原則有關，但更多還是“以藥養醫”體制在作祟。
去年在北京召開的公立醫院改革試點工作交流會時，衛生部副部長、國務院醫改辦副主任馬曉偉也指出，要以取消“以藥補醫”機制為突破口。而《財經》記者了解到，正在制定的醫改“十二五”規劃中，也將“改革以藥補醫機制”作為重點工作之一。
陳新中透露，由于存在藥品加成的誘惑，促使醫院寧可“超總控”也要獲得這部分業務收入。醫院的實際運行過程中，有的藥品加成比例甚至遠超15%，這樣一來，即使醫院“超總控”的部分無法得到醫保的支付，通過藥費，醫院仍然可以獲得20％甚至更高的收益。
此外，《鎮江市社會醫療保險醫療費用結算辦法》規定，醫療費用未超預算總額指標的定點醫院，可獲得結余部分40％作為獎勵。
北京大學政府管理學院教授顧昕認為，多賣藥的誘惑，再加上預算指標結余不完全歸醫院，造成的最終結果是，“多賣藥”所得遠勝“多控費”收益。權衡利弊之下，醫院自然選擇多賣藥，而不是積極控制醫療費用。正因為“以藥養醫”的客觀存在，使得總額預算制并不能有效實現控制并降低醫療總費用的初衷。陳新中坦承，醫保這一“買方”在醫藥市場這一“賣方”面前，難免有杯水車薪之惑。
另一方面，總額預算的設計也使一些醫院感覺被束縛太緊，難以發揮其控費的積極性。
鎮江醫保結算辦法顯示：門診、急診人次、出院人次、平均每門診人次費用、平均每出院人次費用、就診人頭數、門診就診人頭人次比、住院就診人頭人次比、門診均次費用上下限、住院均次費用上下限、門診藥品費用比例、住院藥品費用比例均是醫保部分的考核指標。而在實際操作中，有可能變形成為按項目付費。
事實上，對醫療費用進行約束的還包括價格部門和衛生部門。在“看病貴”成為社會問題之后，國家發改委總計28次大幅度降低藥價，而衛生部門則嚴控均次費用，希望解決“看病貴”之問題。
曾擔任過鎮江市第二人民醫院院長的林楓指出，對于種種管制，醫院仍有變通之舉，“醫院只要把工作量做上去就行了?！?/p>
鎮江一院一位副院長承認，2011年該院138萬人次的門診量中，有近18萬人次的水分，此外，還有一些分解藥方和分解人次的辦法，主要是為了應付檢查。朱夫亦證實，2011年鎮江一院收支相抵，尚有盈余。
對主要的賣方——公立醫院的一些行為，買方——醫保機構從操作層面也難以控制。比如，在各三甲醫院興起蓋樓風后，其債務轉嫁到醫療成本中，帶來了醫療費用的大幅上漲。一位中部地區的醫保局局長坦言，本來按病種付費制度下的闌尾炎手術費，醫院蓋樓前是3000元，蓋樓后則翻了一番。
動機良好的付費機制改革，在實際層面發生變化的另一原因，則在于醫保這一買方相對應的賣方——公立醫院改革亟待深化。
供方改革迫切
一位業內人士表示，市場主體和醫保付費機制實際上是“皮毛關系”，“當醫院這一市場主體未能形成之時，依靠獎勤罰懶、控制成本的醫保付費這一機制來調節醫院這一計劃體制下的賣方，無異于‘皮之不存，毛將焉附’”。
2011年5月26日，“公立醫院院長專業化職業化培訓項目啟動暨研討會”上，衛生部副部長馬曉偉在發言中指出，隨著全民醫療保險的拓展以及公共財政補需方力度的不斷強化，政府為公立醫院精心培育打造了一個醫療消費市場，但是公立醫院還不適應醫療保險購買醫療服務的格局。
改革的邏輯隨之而來：進行公立醫院法人治理結構改革，推動公立醫院管辦分開，使公立醫院成為真正的市場主體。
2010年1月，在《關于公立醫院改革試點的指導意見》出臺前后，衛生部醫管司司長張宗久表示，公立醫院改革的兩個重點為醫保付費機制和法人治理結構改革，其中后者將夯實醫院的市場主體地位。
目前，公立醫院依然控制著中國90%左右的醫療資源。正因為公立醫院的優勢地位，在現實中，醫療保險定點醫院也就主要以公立醫院為主，而且這種定點資格很難被取消，這進一步強化了公立醫院的行政壟斷地位。而在中國現行的醫療體系下，雖中央政府早已明確提出了鼓勵社會進入醫療行業，但區域衛生規劃對公立醫院的傾斜，使得社會資本在實際進入醫療市場時遭遇壁壘。
對于絕大多數公立醫院來說，目前仍然維持著延續數十年的管理方式。政府作為公立醫院的所有者，履行其管理職能，但這些職能又分散在衛生、財政、編辦等不同部門手中。在醫院管理專家看來，這增加了政策執行過程中的協調成本，同時弱化了所有者的權力，無法有效約束和考核評估公立醫院。
這種特殊的體制下，院長手上掌握的權力呈現出“既很大又很小”的怪現象。一方面院長可以簽字購買大型設備和投入建設基礎設施，支配上億資金。另一方面院長權力似乎又處于過度管制狀態。鎮江市一家公立醫院院長曾向《財經》記者抱怨自己權力小到“甚至連一個編制內的鍋爐工都沒法開除”，并表示對醫院管理方式、人員冗余狀況感到無力。
公立醫院改革被視為醫改中難度最大的一環。2011年衛生部部長陳竺在作深化醫藥衛生體制改革形勢報告時明確表示，公立醫院改革始終是一道繞不過去的“坎”，是緩解“看病難”“看病貴”的關鍵點。
三年前新醫改方案公布之時，即確立放棄公立醫院改革“一刀切”思路，轉而實行地方先行試點、穩步推行的策略。但由于各種利益掣肘，成熟可行的公立醫院改革方案目前依然模糊不清。
不過，新醫改方案為公立醫院改革指明了一個方向，即改革公立醫院管理體制、運行機制和監管機制。具體而言，就是實現管辦分開、政事分開，完善法人治理結構。按照改革的初衷，完善法人治理結構，即為了理順政府與公立醫院之間的權責關系，讓醫院所有者和經營者各歸己位，同時通過一套行之有效的激勵機制，促使醫院成為一個獨立的市場主體。
在公立醫院改革具體執行過程中，牽頭負責試點工作的是既肩負監管職責但又舉辦醫院的衛生行政部門，其“裁判員”與“運動員”不分的雙重身份頗令業界感到因擾。包括衛生系統官員在內的多位受訪人士認為，公立醫院改革改的不僅是公立醫院，更是政府。通過改革，要讓政府職能得到轉變，徹底改變目前公立醫院管理體制，厘清政府與醫院的權責關系。
2010年初，包括鎮江在內的17個公立醫院改革試點城市亦相繼展開探索，其重點便是建立法人治理結構，以實現“管辦分開”。
在前述專家看來，公立醫院擁有獨立法人地位要滿足一些前提條件，在法人治理結構中董事會或理事會能夠履行所有者的權力，其中最核心的是人事權和財權，即對醫院的預算有審批權，對院長的任命有決策權，政府對醫院的管理也要通過董事會或理事會及其章程來實現。
借此反觀公立醫院改革試點，一些試點城市確有醫院成立了由政府部門、醫院經營者、職工代表、社區代表等組成的董事會或理事會，但這些機構常常扮演咨詢機構角色，未真正承擔決策機構之責。
2012年2月初，各公立醫院改革試點城市衛生局陸續接到通知，來自衛生部的專家評估組將對試點工作進行全面評估。公立醫院法人治理結構建立情況，也是評估的一大重點。
按照既定的工作安排，評估專家組將對各試點城市的政策模式和改革路徑進行評估，研究其可行性和可推廣性，從而為全國推行公立醫院改革提供更多政策建議。
《財經》記者獲悉，評估工作由衛生部醫管司牽頭組織，自2月10日開始，歷時一個月，評估專家分別來自北京大學公共衛生學院、衛生部醫院管理研究所、衛生部衛生發展研究中心、復旦大學公共衛生學院等機構。與此同時，中編辦等部委也組織人員在馬鞍山等市密集調研、評估。按照2010年中期評估的做法，各部委將會各有側重，分頭評估，最后各自形成報告，上報至國家醫改辦。
據一位曾參與2010年醫改中期評估的專家透露：“17個試點城市在改革文件里都提到落實公立醫院獨立法人治理，但據我們的考察和調研，都未能真正實現。”
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